riepilogo
L'European Resustation Council (ERC) e la European Society of Critical Care Medicine (ESICM) hanno collaborato per sviluppare queste linee guida per l'assistenza post-rianimazione per gli adulti, in linea con il consenso internazionale del 2020 sulla scienza e il trattamento della RCP. Gli argomenti trattati includono la sindrome da arresto post-cardiaco, la diagnosi delle cause di arresto cardiaco, il controllo dell'ossigeno e della ventilazione, l'infusione coronarica, il monitoraggio e la gestione emodinamici, il controllo delle convulsioni, il controllo della temperatura, la gestione generale delle cure intensive, la prognosi, i risultati a lungo termine, la riabilitazione e donazione di organi.
Parole chiave: arresto cardiaco, cure per la rianimazione postoperatoria, previsione, linee guida
Introduzione e portata
Nel 2015, il Consiglio europeo per la rianimazione (ERC) e l'European Society of Critical Care Medicine (ESIC) hanno collaborato per sviluppare le prime linee guida congiunte di cure post-rianimati, che sono state pubblicate in medicina per la rianimazione e le cure critiche. Queste linee guida per l'assistenza post-rianimazione sono state ampiamente aggiornate nel 2020 e incorporano la scienza pubblicata dal 2015. Gli argomenti trattati includono la sindrome da arresto post-cardiaco, il controllo dell'ossigeno e della ventilazione, gli obiettivi emodinamici, l'infusione coronarica, la gestione della temperatura mirata, il controllo delle convulsioni, la prognosi, la riabilitazione e Risultati a lungo termine (Figura 1).
Riepilogo dei principali cambiamenti
Cure immediate post-rianimazione:
• Il trattamento post-rianimazione inizia immediatamente dopo il ROSC sostenuto (recupero della circolazione spontanea), indipendentemente dalla posizione (Figura 1).
• Per l'arresto cardiaco fuori ospedale, prendi in considerazione l'idea di prendere un centro di arresto cardiaco. Diagnosi della causa dell'arresto cardiaco.
• Se esiste una prova clinica (ad es. Instabilità emodinamica) o ECG di ischemia miocardica, l'angiografia coronarica viene eseguita per prima. Se l'angiografia coronarica non identifica la lesione causale, l'encepografia CT e l'angiografia polmonare CT vengono eseguite.
• L'identificazione precoce dei disturbi respiratori o neurologici può essere eseguita eseguendo scansioni TC del cervello e del torace durante il ricovero in ospedale, prima o dopo l'angiografia coronarica (vedi riperfusione coronarica).
• Eseguire la TC del cervello e/o angiografia dei polmoni se ci sono segni o sintomi che suggeriscono una causa neurologica o respiratoria prima dell'asysole (ad es. Mal di testa, epilessia o deficit neurologici, mancanza di respiro o ipossiemia documentata Condizioni respiratorie conosciute).
1. Airway e respirazione
La gestione delle vie aeree dopo la circolazione spontanea è stata ripristinata
• Il supporto delle vie aeree e ventilatorie dovrebbe essere continuata dopo il recupero della circolazione spontanea (ROSC).
• I pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco transitorio, un ritorno immediato alla normale funzione cerebrale e la respirazione normale potrebbero non richiedere l'intubazione endotracheale, ma dovrebbero essere somministrati ossigeno attraverso una maschera se la loro saturazione arteriosa di ossigeno è inferiore al 94%.
• L'intubazione endotracheale deve essere eseguita in pazienti che rimangono in coma dopo ROSC o per i pazienti con altre indicazioni cliniche per sedazione e ventilazione meccanica, se durante la RCP non viene eseguita l'intubazione endotracheale.
• L'intubazione endotracheale deve essere eseguita da un operatore esperto con un alto tasso di successo.
• Il corretto posizionamento del tubo endotracheale deve essere confermato da una capnografia a forma d'onda.
• In assenza di intubatori endotracheali esperti, è ragionevole inserire una vie aerea supraglottica (SGA) o mantenere le vie aeree utilizzando tecniche di base fino a quando non è disponibile un intubatore abile.
Controllo dell'ossigeno
• Dopo ROSC, viene utilizzato l'ossigeno al 100% (o al massimo disponibile) fino a quando la saturazione arteriosa dell'ossigeno o la pressione parziale arteriosa dell'ossigeno possono essere misurate in modo affidabile.
• Una volta che la saturazione arteriosa dell'ossigeno può essere misurata in modo affidabile o si può ottenere il valore del gas ematico arterioso, l'ossigeno ispirato viene titolato per ottenere una saturazione arteriosa dell'ossigeno del 94-98% o una pressione parziale arteriosa di ossigeno (Pao2) da 10 a 13 KPA o da 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Evitare iperxemia dopo ROSC.
Controllo della ventilazione
• Ottenere gas ematici arteriosi e utilizzare il monitoraggio della CO2 di marea finale in pazienti ventilati meccanicamente.
• Per i pazienti che richiedono ventilazione meccanica dopo ROSC, regolare la ventilazione per ottenere una normale pressione parziale arteriosa dell'anidride carbonica (PACO2) da 4,5 a 6,0 kPa o da 35 a 45 mmHg.
• Il PACO2 è spesso monitorato nei pazienti trattati con gestione della temperatura mirata (TTM) perché può verificarsi ipocapnia.
• I valori di gas nel sangue vengono sempre misurati usando la temperatura o i metodi di correzione non temperatura durante le temperature TTM e basse.
• Adottare una strategia di ventilazione protettiva polmonare per ottenere un volume di marea di 6-8 ml/kg di peso corporeo ideale.
2. Circolazione coronarica
Riperfusione
• I pazienti adulti con ROSC in seguito al sospetto di arresto cardiaco e l'elevazione del segmento ST sull'ECG devono essere sottoposti a valutazione urgente del laboratorio di cateterizzazione cardiaca (PCI dovrebbe essere eseguito immediatamente se indicato).
• La valutazione del laboratorio di cateterizzazione cardiaca urgente dovrebbe essere considerata nei pazienti con ROSC che hanno un arresto cardiaco fuori ospedale (OHCA) senza elevazione del segmento ST su ECG e che si stima abbiano un'alta probabilità di occlusione dell'arteria coronarica acuta (ad es. pazienti emodinamici e/o elettricamente instabili).
Monitoraggio e gestione emodinamici
• Il monitoraggio continuo della pressione sanguigna attraverso il Ductus arteriosus deve essere eseguito in tutti i pazienti e il monitoraggio della gittata cardiaca è ragionevole nei pazienti emodinamicamente instabili.
• Eseguire un ecocardiogramma il più presto (il più presto possibile) in tutti i pazienti per identificare eventuali condizioni cardiache sottostanti e quantificare il grado di disfunzione miocardica.
• Evitare ipotensione (<65 mmHg). Pressione arteriosa media target (MAP) per ottenere un'uscita di urina adeguata (> 0,5 ml/kg*H e lattato normale o ridotto (Figura 2).
• La bradicardia può essere lasciata non trattata durante il TTM a 33 ° C se sono sufficienti la pressione sanguigna, il lattato, SCVO2 o SVO2. In caso contrario, considera di aumentare la temperatura target, ma non superiore a 36 ° C.
• Perfusione di manutenzione con fluidi, noradrenalina e/o dobutamina a seconda della necessità di volume intravascolare, vasocostrizione o contrazione muscolare nel singolo paziente.
• Evitare l'iproymia, che è associata ad aritmie ventricolari.
• Se la rianimazione fluida, la contrazione muscolare e la terapia vasoattiva sono inadeguate, il supporto circolatorio meccanico (ad es., La pompa a palloncini intra-aortica, il dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o l'ossigenazione della membrana extracorporea artero fallimento ventricolare. Anche i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra o l'ossigenazione endovascolare extracorporeo dovrebbero essere considerati in pazienti con sindrome coronarica acuta emodinamicamente instabile (ACS) e tachicardia ventricolare ricorrente (VT) o fibrillazione ventricolare (VF), nonostante le opzioni di trattamento ottimali.
3. Funzione motoria (ottimizza il recupero neurologico)
Controllo convulsioni
• Raccomandiamo l'uso dell'elettroencefalogramma (EEG) per diagnosticare elettrospasmi in pazienti con convulsioni cliniche e per monitorare la risposta al trattamento.
• Per trattare le convulsioni dopo l'arresto cardiaco, suggeriamo il levetiracetam o il valproato di sodio come farmaci antiepilettici di prima linea oltre ai farmaci sedativi.
• Si consiglia di non utilizzare la profilassi convulsiva di routine nei pazienti dopo l'arresto cardiaco.
Controllo della temperatura
• Per gli adulti che non rispondono all'OHCA o all'arresto cardiaco in ospedale (qualsiasi ritmo cardiaco iniziale), suggeriamo la gestione della temperatura mirata (TTM).
• Mantenere la temperatura target a un valore costante tra 32 e 36 ° C per almeno 24 ore.
• Per i pazienti che rimangono in coma, evitare la febbre (> 37,7 ° C) per almeno 72 ore dopo ROSC.
• Non utilizzare una soluzione fredda endovenosa preospedaliera per una temperatura corporea inferiore. Gestione generale delle cure intensive-Uso di sedativi e oppioidi a breve durata.
• L'uso di routine di farmaci bloccanti neuromuscolari è evitato nei pazienti con TTM, ma può essere considerato in casi di brividi gravi durante il TTM.
• La profilassi dell'ulcera da stress viene abitualmente fornita ai pazienti con arresto cardiaco.
• Prevenzione della trombosi vena profonda.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/L （<70 mg/dl ）。
• Avviare mangimi enterali a basso tasso (alimentazione nutrizionale) durante il TTM e aumentare dopo il riscaldamento se necessario. Se un TTM di 36 ° C viene utilizzato come temperatura target, la velocità di alimentazione enterale può aumentare prima durante il TTM.
• Non raccomandiamo l'uso di routine di antibiotici profilattici.
4. Previsioni convenzionali
Linee guida generali
• Non raccomandiamo antibiotici profilattici per i pazienti che sono incoscienti dopo la rianimazione dall'arresto cardiaco e la neuropnosi dovrebbe essere eseguita mediante esame clinico, elettrofisiologia, biomarcatori e imaging, entrambi per informare i parenti del paziente e per aiutare i clinici in base al trattamento in base al paziente Probabilità di raggiungere un significativo recupero neurologico (Figura 3).
• Nessun singolo predittore è accurato al 100%. Pertanto, raccomandiamo una strategia di previsione neurale multimodale.
• Quando si prevedono scarsi risultati neurologici, sono necessarie elevate specificità e accuratezza per evitare false previsioni pessimistiche.
• L'esame neurologico clinico è essenziale per la prognosi. Per evitare previsioni erroneamente pessimistiche, i medici dovrebbero evitare il potenziale confondimento dei risultati dei test che possono essere confusi da sedativi e altri farmaci.
• L'esame clinico quotidiano viene sostenuto quando i pazienti vengono trattati con TTM, ma la valutazione prognostica finale dovrebbe essere eseguita dopo il riscaldamento.
• I medici devono essere consapevoli del rischio di pregiudizi di profezia autoindotta, che si verifica quando i risultati del test dell'indice prevedono scarsi risultati vengono utilizzati nelle decisioni di trattamento, in particolare per quanto riguarda le terapie che sostengono la vita.
• Lo scopo del test dell'indice della neuropnosi è valutare la gravità della lesione cerebrale ipossica-ischemica. La neuropnosi è uno dei tanti aspetti da considerare quando si discute il potenziale di recupero di un individuo.
Previsioni multi-modello
• Inizia la valutazione prognostica con un accurato esame clinico, eseguito solo dopo i principali fattori di confusione (ad es. Sedazione residua, ipotermia) (Figura 4)
• In assenza di confondenti, i pazienti in coma con ROSC ≥ m≤3 entro 72 ore hanno probabilmente risultati scadenti se sono presenti due o più dei seguenti predittori: nessun riflesso corneale pupillare a ≥ 72 h, assenza bilaterale di N20 ≥ 24 h, EEG di alta qualità> 24 h, enolasi neuronale specifica (NSE)> 60 μg/L per 48 ore e/o 72 h, mioclono statale ≤ 72 h o CT cerebrale diffuso, risonanza magnetica e danno ipossico esteso. La maggior parte di questi segni può essere registrata prima di 72 ore di ROSC; Tuttavia, i loro risultati saranno valutati solo al momento della valutazione prognostica clinica.
Esame clinico
• L'esame clinico è suscettibile di interferenze da sedativi, oppioidi o rilassanti muscolari. Il possibile confondimento da parte della sedazione residua dovrebbe essere sempre considerato e escluso.
• Per i pazienti che rimangono in coma 72 ore o più tardi dopo ROSC, i seguenti test possono prevedere una prognosi neurologica peggiore.
• Nei pazienti che rimangono in coma 72 ore o più tardi dopo ROSC, i seguenti test possono prevedere risultati neurologici avversi:
- Assenza di riflessi di luce pupillare standard bilaterale
- PUPITULOMETRIA quantitativa
- Perdita di riflesso corneale su entrambi i lati
- Myoclonus entro 96 ore, in particolare il mioclono statale entro 72 ore
Raccomandiamo inoltre di registrare un EEG in presenza di tic mioclonici al fine di rilevare qualsiasi attività epilettiforme associata o di identificare i segni EEG, come la risposta di fondo o la continuità, suggerendo il potenziale per il recupero neurologico.
neurofisiologia
• EEG (elettroencefalogramma) viene eseguito in pazienti che perdono coscienza dopo l'arresto cardiaco.
• I modelli EEG altamente maligni includono sfondi di soppressione con o senza scarichi periodici e soppressione del scoppio. Raccomandiamo di usare questi schemi EEG come indicatore di prognosi scarsa dopo la fine di TTM e dopo la sedazione.
• La presenza di convulsioni definite sull'EEG nelle prime 72 ore dopo il ROSC è un indicatore di prognosi scarsa.
• La mancanza di risposta di fondo sull'EEG è un indicatore di prognosi scarsa dopo arresto cardiaco.
• La perdita bilaterale indotta da somatosensoriale del potenziale corticale N20 è un indicatore di prognosi sfavorevole dopo arresto cardiaco.
• I risultati dell'EEG e dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) sono spesso considerati nel contesto dell'esame clinico e di altri esami. I farmaci bloccanti neuromuscolari devono essere considerati quando viene eseguito SSEP.
Biomarcatori
• Utilizzare una gamma di misurazioni NSE in combinazione con altri metodi per prevedere i risultati dopo l'arresto cardiaco. Valori elevati da 24 a 48 ore o 72 ore, combinati con valori alti a 48 a 72 ore, indicano una prognosi sfavorevole.
Imaging
• Utilizzare studi di imaging cerebrale per prevedere scarsi risultati neurologici dopo arresto cardiaco in combinazione con altri predittori nei centri con esperienza di ricerca pertinente.
• La presenza di edema cerebrale generalizzato, manifestato da una marcata riduzione del rapporto di materia grigia/bianca sulla TC cerebrale, o una diffusa limitazione di diffusione sulla risonanza magnetica cerebrale, prevede una scarsa prognosi neurologica dopo l'arresto cardiaco.
• I risultati dell'imaging sono spesso considerati in combinazione con altri metodi per prevedere la prognosi neurologica.
5. Fermare il trattamento con sostentamento vitale
• Discussione separata sulla valutazione della prognosi del ritiro e del recupero neurologico della terapia di sostegno della vita (WLST); La decisione di WLST dovrebbe tenere conto di aspetti diversi dalla lesione cerebrale, come età, comorbidità, funzione di organi sistemici e selezione dei pazienti.
Assegnare un tempo adeguato per la comunicazione, prognosi a lungo termine dopo l'arresto cardiaco
Il livello di trattamento all'interno del team determina e • conduce valutazioni funzionali fisiche e non relative ai parenti. Rilevazione precoce delle esigenze di riabilitazione per disturbi fisici prima della dimissione e della fornitura di servizi di riabilitazione quando necessario. (Figura 5).
• Organizzare le visite di follow-up per tutti i sopravvissuti agli arresti cardiaci entro 3 mesi dalla dimissione, comprese le seguenti:
- 1. Schermo per problemi cognitivi.
2. Schermata per problemi dell'umore e affaticamento.
3. Fornire informazioni e supporto a sopravvissuti e famiglie.
6. Donazione di organi
• Tutte le decisioni relative alla donazione di organi devono essere conformi ai requisiti legali ed etici locali.
• La donazione di organi dovrebbe essere presa in considerazione per coloro che incontrano ROSC e soddisfano i criteri per la morte neurologica (Figura 6).
• Nei pazienti comatologicamente ventilati che non soddisfano i criteri per la morte neurologica, la donazione di organi dovrebbe essere presa in considerazione al momento dell'arresto circolatorio se viene presa la decisione per iniziare il trattamento di fine vita e interrompere il supporto vitale.
Tempo post: lug-26-2024