riepilogo
Il Consiglio Europeo di Rianimazione (ERC) e la Società Europea di Medicina Intensiva (ESICM) hanno collaborato per sviluppare queste linee guida per l'assistenza post-rianimazione negli adulti, in linea con il Consenso Internazionale del 2020 sulla Scienza e il Trattamento della RCP. Gli argomenti trattati includono la sindrome post-arresto cardiaco, la diagnosi delle cause di arresto cardiaco, il controllo dell'ossigeno e della ventilazione, l'infusione coronarica, il monitoraggio e la gestione emodinamica, il controllo delle convulsioni, il controllo della temperatura, la gestione generale in terapia intensiva, la prognosi, gli esiti a lungo termine, la riabilitazione e la donazione di organi.
Parole chiave: Arresto cardiaco, cure di rianimazione postoperatoria, previsione, linee guida
Introduzione e ambito di applicazione
Nel 2015, l'European Resuscitation Council (ERC) e l'European Society of Critical Care Medicine (ESICM) hanno collaborato per sviluppare le prime linee guida congiunte per l'assistenza post-rianimazione, pubblicate sulla rivista Resuscitation and Critical Care Medicine. Queste linee guida sono state ampiamente aggiornate nel 2020 e incorporano le scoperte scientifiche pubblicate dal 2015. Gli argomenti trattati includono la sindrome post-arresto cardiaco, il controllo dell'ossigeno e della ventilazione, gli obiettivi emodinamici, l'infusione coronarica, la gestione mirata della temperatura, il controllo delle convulsioni, la prognosi, la riabilitazione e gli esiti a lungo termine (Figura 1).
Riepilogo delle principali modifiche
Cure immediate post-rianimazione:
• Il trattamento post-rianimazione inizia immediatamente dopo il ROSC (recupero della circolazione spontanea) sostenuto, indipendentemente dalla sede (Figura 1).
• In caso di arresto cardiaco extraospedaliero, valutare la possibilità di recarsi in un centro di rianimazione cardiopolmonare. Diagnosticare la causa dell'arresto cardiaco.
• In presenza di evidenze cliniche (ad esempio, instabilità emodinamica) o elettrocardiografiche di ischemia miocardica, si esegue innanzitutto una coronarografia. Se la coronarografia non identifica la lesione responsabile, si procede con un'encefalografia TC e/o un'angio-TC polmonare.
• L'identificazione precoce di disturbi respiratori o neurologici può essere effettuata mediante tomografia computerizzata (TC) del cervello e del torace durante il ricovero ospedaliero, prima o dopo l'angiografia coronarica (vedere Riperfusione coronarica).
• Eseguire una TC cerebrale e/o un'angiografia polmonare se sono presenti segni o sintomi suggestivi di una causa neurologica o respiratoria prima dell'asistolia (ad esempio, cefalea, epilessia o deficit neurologici, dispnea o ipossiemia documentati in pazienti con patologie respiratorie note).
1. Vie aeree e respirazione
Gestione delle vie aeree dopo il ripristino della circolazione spontanea
• Il supporto respiratorio e ventilatorio deve essere continuato dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC).
• I pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco transitorio, un immediato ripristino della normale funzione cerebrale e della respirazione normale potrebbero non necessitare di intubazione endotracheale, ma dovrebbero ricevere ossigeno tramite maschera se la loro saturazione di ossigeno arterioso è inferiore al 94%.
• L'intubazione endotracheale deve essere eseguita nei pazienti che rimangono in coma dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), o nei pazienti con altre indicazioni cliniche per la sedazione e la ventilazione meccanica, qualora l'intubazione endotracheale non venga eseguita durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP).
• L'intubazione endotracheale deve essere eseguita da un operatore esperto con un'elevata percentuale di successo.
• Il corretto posizionamento del tubo endotracheale deve essere confermato mediante capnografia a forma d'onda.
• In assenza di operatori esperti nell'intubazione endotracheale, è ragionevole inserire un dispositivo sovraglottico (SGA) o mantenere la pervietà delle vie aeree utilizzando tecniche di base fino a quando non sia disponibile un operatore esperto nell'intubazione.
controllo dell'ossigeno
• Dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), si utilizza ossigeno al 100% (o alla massima quantità disponibile) fino a quando non è possibile misurare in modo affidabile la saturazione arteriosa di ossigeno o la pressione parziale arteriosa di ossigeno.
• Una volta che è possibile misurare in modo affidabile la saturazione di ossigeno arterioso o ottenere il valore dell'emogasanalisi arteriosa, l'ossigeno inspirato viene titolato per raggiungere una saturazione di ossigeno arterioso del 94-98% o una pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO2) da 10 a 13 kPa o da 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 <8 kPa或60 mmHg)。
• Evitare l'iperssiemia dopo il ripristino della circolazione spontanea.
Controllo della ventilazione
• Eseguire l'emogasanalisi arteriosa e utilizzare il monitoraggio della CO2 di fine espirazione nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica.
• Per i pazienti che necessitano di ventilazione meccanica dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), regolare la ventilazione per raggiungere una normale pressione parziale arteriosa di anidride carbonica (PaCO2) compresa tra 4,5 e 6,0 kPa o tra 35 e 45 mmHg.
• Nei pazienti trattati con gestione mirata della temperatura (TTM) viene frequentemente monitorata la PaCO2, poiché può verificarsi ipocapnia.
• I valori dei gas ematici vengono sempre misurati utilizzando metodi di correzione della temperatura o non della temperatura durante la TTM e a basse temperature.
• Adottare una strategia di ventilazione protettiva polmonare per raggiungere un volume corrente di 6-8 ml/kg di peso corporeo ideale.
2. Circolazione coronarica
Riperfusione
• I pazienti adulti con ripristino della circolazione spontanea (ROSC) a seguito di sospetto arresto cardiaco ed elevazione del segmento ST all'ECG devono essere sottoposti urgentemente a cateterismo cardiaco (l'angioplastica coronarica percutanea, se indicata, deve essere eseguita immediatamente).
• Nei pazienti con ripristino della circolazione spontanea (ROSC) che presentano un arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) senza sopraslivellamento del tratto ST all'ECG e nei quali si stima un'elevata probabilità di occlusione acuta dell'arteria coronaria (ad esempio, pazienti emodinamicamente e/o elettricamente instabili), si dovrebbe prendere in considerazione una valutazione urgente mediante cateterismo cardiaco.
Monitoraggio e gestione emodinamica
• In tutti i pazienti è necessario effettuare un monitoraggio continuo della pressione arteriosa attraverso il dotto arterioso, mentre nei pazienti emodinamicamente instabili è opportuno monitorare la gittata cardiaca.
• Eseguire un ecocardiogramma il prima possibile in tutti i pazienti per identificare eventuali patologie cardiache sottostanti e quantificare il grado di disfunzione miocardica.
• Evitare l'ipotensione (< 65 mmHg). Impostare la pressione arteriosa media (MAP) in modo da ottenere una produzione di urina adeguata (> 0,5 mL/kg*h e lattato normale o ridotto (Figura 2).
• La bradicardia può essere lasciata non trattata durante la TTM a 33°C se la pressione sanguigna, il lattato, la ScvO2 o la SvO2 sono sufficienti. In caso contrario, valutare la possibilità di aumentare la temperatura target, ma non oltre i 36°C.
• Perfusione di mantenimento con fluidi, norepinefrina e/o dobutamina a seconda delle necessità di volume intravascolare, vasocostrizione o contrazione muscolare nel singolo paziente.
• Evitare l'ipokaliemia, che è associata ad aritmie ventricolari.
• Se la rianimazione con fluidi, la contrazione muscolare e la terapia vasoattiva risultano inadeguate, per il trattamento dello shock cardiogeno persistente dovuto a insufficienza ventricolare sinistra si può prendere in considerazione il supporto circolatorio meccanico (ad es. contropulsazione intra-aortica, dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o ossigenazione extracorporea a membrana arterovenosa). I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra o l'ossigenazione endovascolare extracorporea dovrebbero essere considerati anche nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) emodinamicamente instabile e tachicardia ventricolare (TV) o fibrillazione ventricolare (FV) ricorrenti, nonostante le opzioni terapeutiche ottimali.
3. Funzione motoria (ottimizzazione del recupero neurologico)
Controllo delle crisi epilettiche
• Si raccomanda l'uso dell'elettroencefalogramma (EEG) per diagnosticare gli elettrospasmi nei pazienti con convulsioni cliniche e per monitorare la risposta al trattamento.
• Per il trattamento delle convulsioni dopo arresto cardiaco, suggeriamo levetiracetam o valproato di sodio come farmaci antiepilettici di prima linea, in aggiunta ai farmaci sedativi.
• Si sconsiglia l'uso di routine della profilassi anticonvulsivante nei pazienti a seguito di arresto cardiaco.
Controllo della temperatura
• Per gli adulti che non rispondono all'arresto cardiaco extraospedaliero o all'arresto cardiaco intraospedaliero (indipendentemente dal ritmo cardiaco iniziale), suggeriamo la gestione mirata della temperatura (TTM).
• Mantenere la temperatura target a un valore costante compreso tra 32 e 36 °C per almeno 24 ore.
• Per i pazienti che rimangono in coma, evitare la febbre (> 37,7 °C) per almeno 72 ore dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC).
• Non utilizzare soluzioni fredde per via endovenosa in ambito preospedaliero per abbassare la temperatura corporea. Gestione generale in terapia intensiva – Uso di sedativi a breve durata d'azione e oppioidi.
• Nei pazienti affetti da TTM si evita l'uso routinario di farmaci bloccanti neuromuscolari, ma tale pratica può essere presa in considerazione in caso di brividi intensi durante la TTM.
• La profilassi dell'ulcera da stress viene somministrata di routine ai pazienti con arresto cardiaco.
• Prevenzione della trombosi venosa profonda.
• I livelli di insulina sono pari a 7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL), <4,0 mmol/L (< 70) mg/dl）.
• Iniziare l'alimentazione enterale a basso ritmo (alimentazione nutrizionale) durante la TTM e aumentarla dopo il riscaldamento, se necessario. Se si utilizza una TTM di 36 °C come temperatura target, la velocità di alimentazione enterale può essere aumentata prima durante la TTM.
• Non raccomandiamo l'uso routinario di antibiotici profilattici.
4. Previsioni convenzionali
Linee guida generali
• Non raccomandiamo la somministrazione di antibiotici profilattici ai pazienti che perdono conoscenza dopo la rianimazione da arresto cardiaco, e la neuroprognosi deve essere effettuata mediante esame clinico, elettrofisiologia, biomarcatori e diagnostica per immagini, sia per informare i familiari del paziente sia per aiutare i medici a indirizzare il trattamento in base alle probabilità del paziente di ottenere un recupero neurologico significativo (Figura 3).
• Nessun singolo predittore è accurato al 100%. Pertanto, raccomandiamo una strategia di predizione neurale multimodale.
• Nella previsione di esiti neurologici negativi, sono necessari elevati livelli di specificità e accuratezza per evitare previsioni falsamente pessimistiche.
• L'esame neurologico clinico è essenziale per la prognosi. Per evitare previsioni erroneamente pessimistiche, i medici dovrebbero evitare potenziali fattori confondenti nei risultati dei test, come sedativi e altri farmaci.
• Si raccomanda un esame clinico quotidiano nei pazienti trattati con TTM, ma la valutazione prognostica definitiva dovrebbe essere effettuata dopo il riscaldamento.
• I medici devono essere consapevoli del rischio di distorsione probatorie autoindotte, che si verifica quando i risultati dei test diagnostici che prevedono esiti negativi vengono utilizzati nelle decisioni terapeutiche, in particolare per quanto riguarda le terapie di supporto vitale.
• Lo scopo del test Neuroprognosis Index è valutare la gravità del danno cerebrale ipossico-ischemico. La neuroprognosi è uno dei diversi aspetti da considerare quando si discute del potenziale di recupero di un individuo.
Previsione multimodello
• Iniziare la valutazione prognostica con un accurato esame clinico, eseguito solo dopo aver escluso i principali fattori confondenti (ad es. sedazione residua, ipotermia) (Figura 4).
• In assenza di fattori confondenti, i pazienti in coma con ROSC ≥ M≤3 entro 72 ore hanno una probabilità di esiti sfavorevoli se sono presenti due o più dei seguenti predittori: assenza del riflesso pupillare corneale a ≥ 72 ore, assenza bilaterale di N20 SSEP ≥ 24 ore, EEG di alto grado > 24 ore, enolasi neuronale specifica (NSE) > 60 μg/L per 48 ore e/o 72 ore, mioclono di stato ≤ 72 ore o TC cerebrale diffusa, risonanza magnetica e danno ipossico esteso. La maggior parte di questi segni può essere registrata prima delle 72 ore dal ROSC; tuttavia, i loro risultati saranno valutati solo al momento della valutazione prognostica clinica.
Esame clinico
• L'esame clinico può essere influenzato da sedativi, oppioidi o miorilassanti. È sempre necessario considerare ed escludere la possibilità di una sedazione residua che possa falsare i risultati.
• Nei pazienti che rimangono in coma per 72 ore o più dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), i seguenti test possono predire una prognosi neurologica peggiore.
• Nei pazienti che rimangono in coma 72 ore o più dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), i seguenti test possono predire esiti neurologici avversi:
– Assenza di riflessi pupillari alla luce bilaterali standard
– Pupillometria quantitativa
– Perdita del riflesso corneale bilateralmente
– Mioclono entro 96 ore, in particolare mioclono entro 72 ore
Si raccomanda inoltre di registrare un EEG in presenza di tic mioclonici al fine di rilevare eventuali attività epilettiformi associate o di identificare segni EEG, come la risposta di fondo o la continuità, che suggeriscano un potenziale recupero neurologico.
neurofisiologia
• L'EEG (elettroencefalogramma) viene eseguito nei pazienti che perdono conoscenza dopo un arresto cardiaco.
• I pattern EEG altamente maligni includono pattern di soppressione di fondo con o senza scariche periodiche e burst suppression. Si consiglia di utilizzare questi pattern EEG come indicatore di prognosi sfavorevole dopo la fine della TTM e dopo la sedazione.
• La presenza di crisi epilettiche definite all'EEG nelle prime 72 ore dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) è un indicatore di prognosi sfavorevole.
• L'assenza di risposta di fondo all'EEG è un indicatore di prognosi sfavorevole dopo arresto cardiaco.
• La perdita bilaterale del potenziale N20 corticale indotta da stimolazione somatosensoriale è un indicatore di prognosi sfavorevole dopo arresto cardiaco.
• I risultati dell'EEG e dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) vengono spesso considerati nel contesto dell'esame clinico e di altri esami. L'eventuale assunzione di farmaci bloccanti neuromuscolari deve essere presa in considerazione quando si eseguono gli SSEP.
Biomarcatori
• Utilizzare una serie di misurazioni NSE in combinazione con altri metodi per prevedere gli esiti dopo un arresto cardiaco. Valori elevati a 24-48 ore o 72 ore, combinati con valori elevati a 48-72 ore, indicano una prognosi sfavorevole.
Immagini
• Utilizzare studi di neuroimaging per prevedere esiti neurologici negativi dopo arresto cardiaco, in combinazione con altri fattori predittivi, in centri con esperienza di ricerca pertinente.
• La presenza di edema cerebrale generalizzato, manifestato da una marcata riduzione del rapporto tra sostanza grigia e sostanza bianca alla TC cerebrale, o da una diffusa limitazione della diffusione alla risonanza magnetica cerebrale, predice una prognosi neurologica sfavorevole dopo arresto cardiaco.
• I risultati delle indagini di imaging vengono spesso considerati in combinazione con altri metodi per prevedere la prognosi neurologica.
5. Interrompere le cure di supporto vitale
• Discussione separata sulla valutazione prognostica della sospensione e del recupero neurologico della terapia di supporto vitale (WLST); la decisione di sospendere la terapia di supporto vitale dovrebbe tenere conto di aspetti diversi dal danno cerebrale, come età, comorbilità, funzionalità degli organi sistemici e selezione del paziente.
È necessario dedicare tempo sufficiente alla comunicazione e alla prognosi a lungo termine dopo un arresto cardiaco.
Il livello di trattamento all'interno del team determina e conduce valutazioni funzionali fisiche e non familiari con i familiari. Individuazione precoce dei bisogni di riabilitazione per le menomazioni fisiche prima della dimissione e fornitura di servizi di riabilitazione quando necessario. (Figura 5).
• Organizzare visite di controllo per tutti i sopravvissuti ad arresto cardiaco entro 3 mesi dalla dimissione, incluse le seguenti:
- 1. Effettuare uno screening per individuare eventuali problemi cognitivi.
2. Effettuare uno screening per problemi di umore e affaticamento.
3. Fornire informazioni e supporto ai sopravvissuti e alle loro famiglie.
6. Donazione di organi
• Tutte le decisioni relative alla donazione di organi devono essere conformi ai requisiti legali ed etici locali.
• La donazione di organi dovrebbe essere presa in considerazione per coloro che raggiungono il ROSC (ritorno della circolazione spontanea) e soddisfano i criteri per la morte neurologica (Figura 6).
• Nei pazienti in ventilazione assistita in stato comatoso che non soddisfano i criteri per la morte neurologica, la donazione di organi dovrebbe essere presa in considerazione al momento dell'arresto circolatorio qualora si decida di iniziare le cure di fine vita e interrompere il supporto vitale.
Data di pubblicazione: 26 luglio 2024