riepilogo
Il Consiglio Europeo di Rianimazione (ERC) e la Società Europea di Medicina Intensiva (ESICM) hanno collaborato per sviluppare queste linee guida per l'assistenza post-rianimazione negli adulti, in linea con il Consenso Internazionale del 2020 sulla Scienza e il Trattamento della RCP. Gli argomenti trattati includono la sindrome post-arresto cardiaco, la diagnosi delle cause di arresto cardiaco, il controllo dell'ossigeno e della ventilazione, l'infusione coronarica, il monitoraggio e la gestione emodinamica, il controllo delle convulsioni, il controllo della temperatura, la gestione generale in terapia intensiva, la prognosi, gli esiti a lungo termine, la riabilitazione e la donazione di organi.
Parole chiave: Arresto cardiaco, cure di rianimazione postoperatoria, previsione, linee guida
Introduzione e ambito di applicazione
Nel 2015, l'European Resuscitation Council (ERC) e l'European Society of Critical Care Medicine (ESICM) hanno collaborato per sviluppare le prime linee guida congiunte per l'assistenza post-rianimazione, pubblicate sulla rivista Resuscitation and Critical Care Medicine. Queste linee guida sono state ampiamente aggiornate nel 2020 e incorporano le scoperte scientifiche pubblicate dal 2015. Gli argomenti trattati includono la sindrome post-arresto cardiaco, il controllo dell'ossigeno e della ventilazione, gli obiettivi emodinamici, l'infusione coronarica, la gestione mirata della temperatura, il controllo delle convulsioni, la prognosi, la riabilitazione e gli esiti a lungo termine (Figura 1).
Riepilogo delle principali modifiche
Cure immediate post-rianimazione:
• Il trattamento post-rianimazione inizia immediatamente dopo il ROSC (recupero della circolazione spontanea) sostenuto, indipendentemente dalla sede (Figura 1).
• In caso di arresto cardiaco extraospedaliero, valutare la possibilità di recarsi in un centro di rianimazione cardiopolmonare. Diagnosticare la causa dell'arresto cardiaco.
• In presenza di evidenze cliniche (ad esempio, instabilità emodinamica) o elettrocardiografiche di ischemia miocardica, si esegue innanzitutto una coronarografia. Se la coronarografia non identifica la lesione responsabile, si procede con un'encefalografia TC e/o un'angio-TC polmonare.
• L'identificazione precoce di disturbi respiratori o neurologici può essere effettuata mediante tomografia computerizzata (TC) del cervello e del torace durante il ricovero ospedaliero, prima o dopo l'angiografia coronarica (vedere Riperfusione coronarica).
• Eseguire una TC cerebrale e/o un'angiografia polmonare se sono presenti segni o sintomi suggestivi di una causa neurologica o respiratoria prima dell'asistolia (ad esempio, cefalea, epilessia o deficit neurologici, dispnea o ipossiemia documentati in pazienti con patologie respiratorie note).
1. Vie aeree e respirazione
Gestione delle vie aeree dopo il ripristino della circolazione spontanea
• Il supporto respiratorio e ventilatorio deve essere continuato dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC).
• I pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco transitorio, un immediato ripristino della normale funzione cerebrale e della respirazione normale potrebbero non necessitare di intubazione endotracheale, ma dovrebbero ricevere ossigeno tramite maschera se la loro saturazione di ossigeno arterioso è inferiore al 94%.
• L'intubazione endotracheale deve essere eseguita nei pazienti che rimangono in coma dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), o nei pazienti con altre indicazioni cliniche per la sedazione e la ventilazione meccanica, qualora l'intubazione endotracheale non venga eseguita durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP).
• L'intubazione endotracheale deve essere eseguita da un operatore esperto con un'elevata percentuale di successo.
• Il corretto posizionamento del tubo endotracheale deve essere confermato mediante capnografia a forma d'onda.
• In assenza di operatori esperti nell'intubazione endotracheale, è ragionevole inserire un dispositivo sovraglottico (SGA) o mantenere la pervietà delle vie aeree utilizzando tecniche di base fino a quando non sia disponibile un operatore esperto nell'intubazione.
controllo dell'ossigeno
• Dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), si utilizza ossigeno al 100% (o alla massima quantità disponibile) fino a quando non è possibile misurare in modo affidabile la saturazione arteriosa di ossigeno o la pressione parziale arteriosa di ossigeno.
• Una volta che è possibile misurare in modo affidabile la saturazione di ossigeno arterioso o ottenere il valore dell'emogasanalisi arteriosa, l'ossigeno inspirato viene titolato per raggiungere una saturazione di ossigeno arterioso del 94-98% o una pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO2) da 10 a 13 kPa o da 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 <8 kPa或60 mmHg)。
• Evitare l'iperssiemia dopo il ripristino della circolazione spontanea.
Controllo della ventilazione
• Eseguire l'emogasanalisi arteriosa e utilizzare il monitoraggio della CO2 di fine espirazione nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica.
• Nei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), regolare la ventilazione per raggiungere una normale pressione parziale arteriosa di anidride carbonica (PaCO2) compresa tra 4,5 e 6,0 kPa o tra 35 e 45 mmHg.
• Nei pazienti trattati con gestione mirata della temperatura (TTM) viene frequentemente monitorata la PaCO2, poiché può verificarsi ipocapnia.
• I valori dei gas ematici vengono sempre misurati utilizzando metodi di correzione della temperatura o non della temperatura durante la TTM e a basse temperature.
• Adottare una strategia di ventilazione protettiva polmonare per raggiungere un volume corrente di 6-8 ml/kg di peso corporeo ideale.
2. Circolazione coronarica
Riperfusione
• I pazienti adulti con ripristino della circolazione spontanea (ROSC) a seguito di sospetto arresto cardiaco ed elevazione del segmento ST all'ECG devono essere sottoposti urgentemente a cateterismo cardiaco (l'angioplastica coronarica percutanea, se indicata, deve essere eseguita immediatamente).
• Nei pazienti con ripristino della circolazione spontanea (ROSC) che presentano un arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) senza sopraslivellamento del tratto ST all'ECG e nei quali si stima un'elevata probabilità di occlusione acuta dell'arteria coronaria (ad esempio, pazienti emodinamicamente e/o elettricamente instabili), si dovrebbe prendere in considerazione una valutazione urgente mediante cateterismo cardiaco.
Monitoraggio e gestione emodinamica
• In tutti i pazienti è necessario effettuare un monitoraggio continuo della pressione arteriosa attraverso il dotto arterioso, mentre nei pazienti emodinamicamente instabili è opportuno monitorare la gittata cardiaca.
• Eseguire un ecocardiogramma il prima possibile in tutti i pazienti per identificare eventuali patologie cardiache sottostanti e quantificare il grado di disfunzione miocardica.
• Evitare l'ipotensione (< 65 mmHg). Impostare la pressione arteriosa media (MAP) in modo da ottenere una produzione di urina adeguata (> 0,5 mL/kg*h e lattato normale o ridotto (Figura 2).
• La bradicardia può essere lasciata non trattata durante la TTM a 33°C se la pressione sanguigna, il lattato, la ScvO2 o la SvO2 sono sufficienti. In caso contrario, valutare la possibilità di aumentare la temperatura target, ma non oltre i 36°C.
• Perfusione di mantenimento con fluidi, norepinefrina e/o dobutamina a seconda delle necessità di volume intravascolare, vasocostrizione o contrazione muscolare nel singolo paziente.
• Evitare l'ipokaliemia, che è associata ad aritmie ventricolari.
• Se la rianimazione con fluidi, la contrazione muscolare e la terapia vasoattiva risultano inadeguate, per il trattamento dello shock cardiogeno persistente dovuto a insufficienza ventricolare sinistra si può prendere in considerazione il supporto circolatorio meccanico (ad es. contropulsazione intra-aortica, dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o ossigenazione extracorporea a membrana arterovenosa). I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra o l'ossigenazione endovascolare extracorporea dovrebbero essere considerati anche nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) emodinamicamente instabile e tachicardia ventricolare (TV) o fibrillazione ventricolare (FV) ricorrenti, nonostante le opzioni terapeutiche ottimali.
3. Funzione motoria (ottimizzazione del recupero neurologico)
Controllo delle crisi epilettiche
• Si raccomanda l'uso dell'elettroencefalogramma (EEG) per diagnosticare gli elettrospasmi nei pazienti con convulsioni cliniche e per monitorare la risposta al trattamento.
• Per il trattamento delle convulsioni dopo arresto cardiaco, suggeriamo levetiracetam o valproato di sodio come farmaci antiepilettici di prima linea, in aggiunta ai farmaci sedativi.
• Si sconsiglia l'uso di routine della profilassi anticonvulsivante nei pazienti a seguito di arresto cardiaco.
Controllo della temperatura
• Per gli adulti che non rispondono all'arresto cardiaco extraospedaliero o all'arresto cardiaco intraospedaliero (indipendentemente dal ritmo cardiaco iniziale), suggeriamo la gestione mirata della temperatura (TTM).
• Mantenere la temperatura target a un valore costante compreso tra 32 e 36 °C per almeno 24 ore.
• Per i pazienti che rimangono in coma, evitare la febbre (> 37,7 °C) per almeno 72 ore dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC).
• Non utilizzare soluzioni fredde per via endovenosa in ambito preospedaliero per abbassare la temperatura corporea. Gestione generale in terapia intensiva – Uso di sedativi a breve durata d'azione e oppioidi.
• Nei pazienti affetti da TTM si evita l'uso routinario di farmaci bloccanti neuromuscolari, ma tale pratica può essere presa in considerazione in caso di brividi intensi durante la TTM.
• La profilassi dell'ulcera da stress viene somministrata di routine ai pazienti con arresto cardiaco.
• Prevenzione della trombosi venosa profonda.
• I livelli di insulina sono pari a 7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL), <4,0 mmol/L (< 70) mg/dl）.
• Iniziare l'alimentazione enterale a basso ritmo (alimentazione nutrizionale) durante la TTM e aumentarla dopo il riscaldamento, se necessario. Se si utilizza una TTM di 36 °C come temperatura target, la velocità di alimentazione enterale può essere aumentata prima durante la TTM.
• Non raccomandiamo l'uso routinario di antibiotici profilattici.
4. Previsioni convenzionali
Linee guida generali
• Non raccomandiamo la somministrazione di antibiotici profilattici ai pazienti che perdono conoscenza dopo la rianimazione da arresto cardiaco, e la neuroprognosi deve essere effettuata mediante esame clinico, elettrofisiologia, biomarcatori e diagnostica per immagini, sia per informare i familiari del paziente sia per aiutare i medici a indirizzare il trattamento in base alle probabilità del paziente di ottenere un recupero neurologico significativo (Figura 3).
• Nessun singolo predittore è accurato al 100%. Pertanto, raccomandiamo una strategia di predizione neurale multimodale.
• Nella previsione di esiti neurologici negativi, sono necessari elevati livelli di specificità e accuratezza per evitare previsioni falsamente pessimistiche.
• L'esame neurologico clinico è essenziale per la prognosi. Per evitare previsioni erroneamente pessimistiche, i medici dovrebbero evitare potenziali fattori confondenti nei risultati dei test, come sedativi e altri farmaci.
• Si raccomanda un esame clinico quotidiano nei pazienti trattati con TTM, ma la valutazione prognostica definitiva dovrebbe essere effettuata dopo il riscaldamento.
• I medici devono essere consapevoli del rischio di distorsione probatorie autoindotte, che si verifica quando i risultati dei test diagnostici che prevedono esiti negativi vengono utilizzati nelle decisioni terapeutiche, in particolare per quanto riguarda le terapie di supporto vitale.
• Lo scopo del test Neuroprognosis Index è valutare la gravità del danno cerebrale ipossico-ischemico. La neuroprognosi è uno dei diversi aspetti da considerare quando si discute del potenziale di recupero di un individuo.
Previsione multimodello
• Iniziare la valutazione prognostica con un accurato esame clinico, eseguito solo dopo aver escluso i principali fattori confondenti (ad es. sedazione residua, ipotermia) (Figura 4).
• In assenza di fattori confondenti, i pazienti in coma con ROSC ≥ M≤3 entro 72 ore hanno una probabilità di avere esiti sfavorevoli se sono presenti due o più dei seguenti predittori: assenza del riflesso pupillare corneale a ≥ 72 ore, assenza bilaterale di N20 SSEP ≥ 24 ore, EEG di alto grado > 24 ore, enolasi neuronale specifica (NSE) > 60 μg/L per 48 ore e/o 72 ore, mioclono di stato ≤ 72 ore o TC cerebrale diffusa, risonanza magnetica e danno ipossico esteso. La maggior parte di questi segni può essere registrata prima delle 72 ore dal ROSC; tuttavia, i loro risultati saranno valutati solo al momento della valutazione prognostica clinica.
Esame clinico
• L'esame clinico può essere influenzato da sedativi, oppioidi o miorilassanti. È sempre necessario considerare ed escludere la possibilità di una sedazione residua che possa falsare i risultati.
• Nei pazienti che rimangono in coma per 72 ore o più dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), i seguenti test possono predire una prognosi neurologica peggiore.
• Nei pazienti che rimangono in coma 72 ore o più dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), i seguenti test possono predire esiti neurologici avversi:
– Assenza di riflessi pupillari alla luce bilaterali standard
– Pupillometria quantitativa
– Perdita del riflesso corneale bilateralmente
– Mioclono entro 96 ore, in particolare mioclono entro 72 ore
Raccomandiamo inoltre di registrare un EEG in presenza di tic mioclonici al fine di rilevare qualsiasi attività epilettiforme associata o per identificare segni EEG, come la risposta di fondo o la continuità, che suggeriscono un potenziale recupero neurologico.
neurofisiologia
• L'EEG (elettroencefalogramma) viene eseguito nei pazienti che perdono conoscenza dopo un arresto cardiaco.
• I pattern EEG altamente maligni includono pattern di soppressione di fondo con o senza scariche periodiche e burst suppression. Si consiglia di utilizzare questi pattern EEG come indicatore di prognosi sfavorevole dopo la fine della TTM e dopo la sedazione.
• La presenza di crisi epilettiche definite all'EEG nelle prime 72 ore dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) è un indicatore di prognosi sfavorevole.
• L'assenza di risposta di fondo all'EEG è un indicatore di prognosi sfavorevole dopo arresto cardiaco.
• La perdita bilaterale del potenziale N20 corticale indotta da stimolazione somatosensoriale è un indicatore di prognosi sfavorevole dopo arresto cardiaco.
• I risultati dell'EEG e dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) vengono spesso considerati nel contesto dell'esame clinico e di altri esami. L'eventuale assunzione di farmaci bloccanti neuromuscolari deve essere presa in considerazione quando si eseguono gli SSEP.
Biomarcatori
• Utilizzare una serie di misurazioni NSE in combinazione con altri metodi per prevedere gli esiti dopo un arresto cardiaco. Valori elevati a 24-48 ore o 72 ore, combinati con valori elevati a 48-72 ore, indicano una prognosi sfavorevole.
Immagini
• Utilizzare studi di neuroimaging per prevedere esiti neurologici negativi dopo arresto cardiaco, in combinazione con altri fattori predittivi, in centri con esperienza di ricerca pertinente.
• La presenza di edema cerebrale generalizzato, manifestato da una marcata riduzione del rapporto tra sostanza grigia e sostanza bianca alla TC cerebrale, o da una diffusa limitazione della diffusione alla risonanza magnetica cerebrale, predice una prognosi neurologica sfavorevole dopo arresto cardiaco.
• I risultati delle indagini di imaging vengono spesso considerati in combinazione con altri metodi per prevedere la prognosi neurologica.
5. Interrompere le cure di supporto vitale
• Discussione separata sulla valutazione prognostica della sospensione e del recupero neurologico della terapia di supporto vitale (WLST); la decisione di sospendere la terapia di supporto vitale dovrebbe tenere conto di aspetti diversi dal danno cerebrale, come età, comorbilità, funzionalità degli organi sistemici e selezione del paziente.
È necessario dedicare tempo sufficiente alla comunicazione e alla prognosi a lungo termine dopo un arresto cardiaco.
Il livello di trattamento all'interno del team determina e conduce valutazioni funzionali fisiche e non familiari con i familiari. Individuazione precoce dei bisogni di riabilitazione per le menomazioni fisiche prima della dimissione e fornitura di servizi di riabilitazione quando necessario. (Figura 5).
• Organizzare visite di controllo per tutti i sopravvissuti ad arresto cardiaco entro 3 mesi dalla dimissione, incluse le seguenti:
- 1. Effettuare uno screening per individuare eventuali problemi cognitivi.
2. Effettuare uno screening per problemi di umore e affaticamento.
3. Fornire informazioni e supporto ai sopravvissuti e alle loro famiglie.
6. Donazione di organi
• Tutte le decisioni relative alla donazione di organi devono essere conformi ai requisiti legali ed etici locali.
• La donazione di organi dovrebbe essere presa in considerazione per coloro che raggiungono il ROSC (ritorno della circolazione spontanea) e soddisfano i criteri per la morte neurologica (Figura 6).
• Nei pazienti in ventilazione assistita in stato comatoso che non soddisfano i criteri per la morte neurologica, la donazione di organi dovrebbe essere presa in considerazione al momento dell'arresto circolatorio qualora si decida di iniziare le cure di fine vita e interrompere il supporto vitale.
Data di pubblicazione: 26 luglio 2024