I determinanti sociali della salute (DSS) sono strettamente interconnessi con molteplici fattori sociali ed economici. La riflessione è fondamentale per l'apprendimento dei DSS. Tuttavia, solo pochi studi analizzano i programmi sui DSS; la maggior parte sono studi trasversali. Il nostro obiettivo era condurre una valutazione longitudinale del programma sui DSS in un corso di educazione sanitaria di comunità (CBME) avviato nel 2018, basandoci sul livello e sul contenuto della riflessione sui DSS riportata dagli studenti.
Disegno della ricerca: Un approccio induttivo generale all'analisi qualitativa dei dati. Programma educativo: Un tirocinio obbligatorio di 4 settimane in medicina generale e cure primarie presso la Facoltà di Medicina dell'Università di Tsukuba, in Giappone, è offerto a tutti gli studenti di medicina del quinto e sesto anno. Gli studenti hanno trascorso tre settimane in servizio presso cliniche e ospedali comunitari nelle aree suburbane e rurali della prefettura di Ibaraki. Dopo il primo giorno di lezioni sui determinanti sociali della salute (DSS), agli studenti è stato chiesto di preparare relazioni di caso strutturate basate su situazioni incontrate durante il corso. L'ultimo giorno, gli studenti hanno condiviso le loro esperienze in riunioni di gruppo e hanno presentato un documento sui DSS. Il programma continua a migliorare e a fornire formazione agli insegnanti. Partecipanti allo studio: studenti che hanno completato il programma tra ottobre 2018 e giugno 2021. Analitico: Il livello di riflessione è classificato come riflessivo, analitico o descrittivo. Il contenuto è analizzato utilizzando la piattaforma Solid Facts.
Abbiamo analizzato 118 report per il periodo 2018-19, 101 report per il periodo 2019-20 e 142 report per il periodo 2020-21. Vi erano 2 (1,7%), 6 (5,9%) e 7 (4,8%) report di riflessione, 9 (7,6%), 24 (23,8%) e 52 (35,9%) report di analisi, 36 (30,5%) rispettivamente, 48 (47,5%) e 79 (54,5%) report descrittivi. Non commenterò il resto. Il numero di progetti Solid Facts nel report è rispettivamente di 2,0 ± 1,2, 2,6 ± 1,3 e 3,3 ± 1,4.
Man mano che i progetti SDH nei corsi CBME vengono perfezionati, la comprensione degli SDH da parte degli studenti continua ad approfondirsi. Ciò potrebbe essere stato facilitato dallo sviluppo del corpo docente. Una comprensione riflessiva degli SDH potrebbe richiedere un ulteriore sviluppo del corpo docente e un'integrazione della formazione nelle scienze sociali e nella medicina.
I determinanti sociali della salute (DSS) sono fattori non medici che influenzano lo stato di salute, tra cui l'ambiente in cui le persone nascono, crescono, lavorano, vivono e invecchiano [1]. I DSS hanno un impatto significativo sulla salute delle persone e l'intervento medico da solo non può alterare gli effetti dei DSS sulla salute [1,2,3]. Gli operatori sanitari devono essere consapevoli dei DSS [4, 5] e contribuire alla società come promotori della salute [6] per mitigare le conseguenze negative dei DSS [4,5,6].
L'importanza dell'insegnamento dei determinanti sociali della salute (SDH) nella formazione medica universitaria è ampiamente riconosciuta [4,5,7], ma esistono anche molte sfide associate all'educazione SDH. Per gli studenti di medicina, l'importanza cruciale di collegare gli SDH ai percorsi biologici delle malattie [8] potrebbe essere più familiare, ma il collegamento tra l'educazione SDH e la formazione clinica potrebbe essere ancora limitato. Secondo l'American Medical Association Alliance for Accelerating Change in Medical Education, viene fornita più educazione SDH nel primo e nel secondo anno di medicina rispetto al terzo o quarto anno [7]. Non tutte le facoltà di medicina negli Stati Uniti insegnano SDH a livello clinico [9], la durata dei corsi varia [10] e i corsi sono spesso elettivi [5, 10]. A causa della mancanza di consenso sulle competenze SDH, le strategie di valutazione per studenti e programmi variano [9]. Per promuovere l'educazione SDH nella formazione medica universitaria, è necessario implementare progetti SDH negli ultimi anni di corso e condurre un'adeguata valutazione dei progetti [7, 8]. Anche il Giappone ha riconosciuto l'importanza dell'educazione SDH nella formazione medica. Nel 2017, l'educazione ai determinanti sociali della salute (SDH) è stata inclusa nel curriculum di base della formazione medica dimostrativa, chiarendo gli obiettivi da raggiungere al termine del corso di laurea in medicina [11]. Questo aspetto è ulteriormente enfatizzato nella revisione del 2022 [12]. Tuttavia, in Giappone non sono ancora stati definiti metodi per l'insegnamento e la valutazione dei SDH.
Nel nostro studio precedente, abbiamo valutato il livello di riflessione nei resoconti degli studenti di medicina senior e i loro processi valutando la valutazione del progetto SDH in un corso di formazione medica basata sulla comunità (CBME) [13] presso un'università giapponese. Comprendere l'SDH [14]. Comprendere l'SDH richiede un apprendimento trasformativo [10]. La ricerca, compresa la nostra, si è concentrata sulle riflessioni degli studenti sulla valutazione dei progetti SDH [10, 13]. Nei corsi iniziali che abbiamo offerto, gli studenti sembravano comprendere alcuni elementi dell'SDH meglio di altri e il loro livello di pensiero sull'SDH era relativamente basso [13]. Gli studenti hanno approfondito la loro comprensione dell'SDH attraverso esperienze comunitarie e hanno trasformato le loro visioni del modello medico in un modello di vita [14]. Questi risultati sono preziosi quando gli standard del curriculum per l'educazione SDH e la loro valutazione non sono ancora pienamente stabiliti [7]. Tuttavia, le valutazioni longitudinali dei programmi SDH per studenti universitari sono raramente riportate. Se riusciremo a dimostrare in modo coerente un processo per migliorare e valutare i programmi SDH, questo servirà da modello per una migliore progettazione e valutazione dei programmi SDH, contribuendo a sviluppare standard e opportunità per gli studenti universitari di SDH.
Lo scopo di questo studio era dimostrare il processo di miglioramento continuo del programma educativo sui determinanti sociali della salute (SDH) per gli studenti di medicina e condurre una valutazione longitudinale del programma educativo SDH in un corso di formazione medica basata sulle competenze (CBME) valutando il livello di riflessione nei resoconti degli studenti.
Lo studio ha utilizzato un approccio induttivo generale e ha condotto un'analisi qualitativa dei dati del progetto annualmente per tre anni. Valuta i rapporti SDH degli studenti di medicina iscritti a programmi SDH all'interno dei curricula CBME. L'induzione generale è una procedura sistematica per l'analisi di dati qualitativi in cui l'analisi può essere guidata da specifici obiettivi valutativi. L'obiettivo è consentire che i risultati della ricerca emergano da temi frequenti, dominanti o importanti inerenti ai dati grezzi piuttosto che predefiniti da un approccio strutturato [15].
I partecipanti allo studio erano studenti di medicina del quinto e sesto anno presso la Facoltà di Medicina dell'Università di Tsukuba che hanno completato un tirocinio clinico obbligatorio di 4 settimane nell'ambito del corso CBME tra settembre 2018 e maggio 2019 (2018-19), marzo 2020 (2019-20) o ottobre 2020 e luglio 2021 (2020-21).
La struttura del corso CBME di 4 settimane era paragonabile ai nostri studi precedenti [13, 14]. Gli studenti frequentano il CBME al quinto o sesto anno come parte del corso di Introduzione alla Medicina, progettato per insegnare le conoscenze fondamentali agli operatori sanitari, tra cui la promozione della salute, la professionalità e la collaborazione interprofessionale. Gli obiettivi del curriculum CBME sono di esporre gli studenti alle esperienze dei medici di famiglia che forniscono cure appropriate in una varietà di contesti clinici; segnalare i problemi di salute ai cittadini, ai pazienti e alle famiglie nel sistema sanitario locale; e sviluppare capacità di ragionamento clinico. Ogni 4 settimane, 15-17 studenti frequentano il corso. Le rotazioni includono 1 settimana in un contesto comunitario, 1-2 settimane in una clinica comunitaria o in un piccolo ospedale, fino a 1 settimana in un ospedale comunitario e 1 settimana in un reparto di medicina di famiglia presso un ospedale universitario. Il primo e l'ultimo giorno, gli studenti si riuniscono all'università per assistere a lezioni e discussioni di gruppo. Il primo giorno, i docenti hanno spiegato agli studenti gli obiettivi del corso. Gli studenti devono presentare una relazione finale relativa agli obiettivi del corso. Tre docenti principali (AT, SO e JH) pianificano la maggior parte dei corsi CBME e dei progetti SDH. Il programma è erogato da docenti principali e da 10-12 docenti a contratto che sono coinvolti nell'insegnamento universitario a livello di laurea triennale e contemporaneamente nell'erogazione di programmi CBME come medici di famiglia in attività, oppure come docenti di ambito medico non medici con familiarità con la metodologia CBME.
La struttura del progetto SDH nel corso CBME segue la struttura dei nostri studi precedenti [13, 14] ed è costantemente modificata (Fig. 1). Il primo giorno, gli studenti hanno partecipato a una lezione pratica sull'SDH e hanno completato dei compiti sull'SDH durante una rotazione di 4 settimane. Agli studenti è stato chiesto di selezionare una persona o una famiglia incontrata durante il tirocinio e di raccogliere informazioni per considerare i possibili fattori che potrebbero influenzarne la salute. L'Organizzazione Mondiale della Sanità fornisce Solid Facts Second Edition [15], schede di lavoro sull'SDH e schede di lavoro di esempio completate come materiale di riferimento. L'ultimo giorno, gli studenti hanno presentato i loro casi SDH in piccoli gruppi, ciascuno composto da 4-5 studenti e 1 insegnante. Dopo la presentazione, agli studenti è stato chiesto di presentare una relazione finale per il corso CBME. È stato chiesto loro di descriverla e di collegarla alla loro esperienza durante la rotazione di 4 settimane; è stato chiesto loro di spiegare 1) l'importanza che gli operatori sanitari comprendano l'SDH e 2) il loro ruolo nel supportare il ruolo di salute pubblica che dovrebbe essere svolto. Agli studenti sono state fornite istruzioni per la stesura della relazione e informazioni dettagliate su come valutarla (materiale supplementare). Per la valutazione degli studenti, circa 15 docenti (inclusi i docenti principali) hanno valutato le relazioni in base ai criteri di valutazione.
Panoramica del programma SDH nel curriculum CBME della Facoltà di Medicina dell'Università di Tsukuba per l'anno accademico 2018-19 e processo di miglioramento del programma SDH e di sviluppo del corpo docente per gli anni accademici 2019-20 e 2020-21. Il 2018-19 si riferisce al periodo da ottobre 2018 a maggio 2019, il 2019-20 al periodo da ottobre 2019 a marzo 2020 e il 2020-21 al periodo da ottobre 2020 a giugno 2021. SDH: Determinanti Sociali della Salute, COVID-19: Malattia da Coronavirus 2019
Dal suo lancio nel 2018, abbiamo continuamente modificato il programma SDH e offerto opportunità di formazione ai docenti. All'inizio del progetto, nel 2018, i docenti principali che lo avevano sviluppato hanno tenuto delle lezioni di formazione per gli altri docenti che avrebbero partecipato al progetto SDH. La prima lezione di formazione si è concentrata sui determinanti sociali della salute (SDH) e sulle prospettive sociologiche in ambito clinico.
Al termine del progetto, conclusosi nell'anno scolastico 2018-19, abbiamo organizzato un incontro di formazione per gli insegnanti al fine di discutere e confermare gli obiettivi del progetto e apportare le modifiche necessarie. Per il programma dell'anno scolastico 2019-20, svoltosi da settembre 2019 a marzo 2020, abbiamo fornito ai coordinatori di facoltà guide per i facilitatori, moduli di valutazione e criteri per la conduzione delle presentazioni di gruppo sui temi relativi ai determinanti sociali della salute (DSS) nell'ultimo giorno. Dopo ogni presentazione di gruppo, abbiamo condotto interviste di gruppo con il coordinatore di facoltà per riflettere sul programma.
Durante il terzo anno del programma, da settembre 2020 a giugno 2021, abbiamo tenuto incontri di formazione per i docenti al fine di discutere gli obiettivi del programma educativo SDH utilizzando la relazione finale. Abbiamo apportato piccole modifiche all'assegnazione della relazione finale e ai criteri di valutazione (materiale supplementare). Abbiamo anche modificato il formato e le scadenze per la presentazione delle domande, passando dalla presentazione cartacea e entro l'ultimo giorno utile alla presentazione elettronica e entro 3 giorni dalla data del caso.
Per identificare i temi importanti e comuni presenti nel rapporto, abbiamo valutato la misura in cui le descrizioni dei determinanti sociali della salute (SDH) venivano riflesse ed estratto i fattori fattuali robusti menzionati. Poiché precedenti revisioni [10] hanno considerato la riflessione come una forma di valutazione educativa e di programma, abbiamo stabilito che il livello di riflessione specificato nella valutazione poteva essere utilizzato per valutare i programmi SDH. Dato che la riflessione è definita in modo diverso in contesti diversi, adottiamo la definizione di riflessione nel contesto della formazione medica come "il processo di analisi, messa in discussione e ricostruzione delle esperienze al fine di valutarle per scopi di apprendimento". /o migliorare la pratica", come descritto da Aronson, sulla base della definizione di riflessione critica di Mezirow [16]. Come nel nostro studio precedente [13], periodo di 4 anni nel 2018-19, 2019-20 e 2020-21. nel rapporto finale, Zhou è stato classificato come descrittivo, analitico o riflessivo. Questa classificazione si basa sullo stile di scrittura accademica descritto dall'Università di Reading [17]. Poiché alcuni studi educativi hanno valutato il livello di riflessione in modo simile [18], abbiamo determinato che è appropriato utilizzare questa classificazione per valutare il livello di riflessione in questo rapporto di ricerca. Un rapporto narrativo è un rapporto che utilizza il quadro SDH per spiegare un caso, ma in cui non vi è integrazione di fattori. Un rapporto analitico è un rapporto che integra i fattori SDH. Riflessione I rapporti sessuali sono rapporti in cui gli autori riflettono ulteriormente sui loro pensieri riguardo all'SDH. I rapporti che non rientravano in una di queste categorie sono stati classificati come non valutabili. Abbiamo utilizzato l'analisi del contenuto basata sul sistema Solid Facts, versione 2, per valutare i fattori SDH descritti nei rapporti [19]. Il contenuto del rapporto finale è coerente con gli obiettivi del programma. Agli studenti è stato chiesto di riflettere sulle loro esperienze per spiegare l'importanza che gli operatori sanitari comprendano i SDH e il proprio ruolo nella società. SO ha analizzato il livello di riflessione descritto nel rapporto. Dopo aver considerato i fattori SDH, SO, JH e AT hanno discusso e confermato i criteri di categoria. SO ha ripetuto l'analisi. SO, JH e AT hanno ulteriormente discusso l'analisi dei rapporti che richiedevano modifiche nella classificazione. Hanno raggiunto un consenso finale sull'analisi di tutti i rapporti.
Nel corso degli anni accademici 2018-19, 2019-20 e 2020-21, hanno partecipato al programma SDH un totale di 118, 101 e 142 studenti. Le studentesse erano rispettivamente 35 (29,7%), 34 (33,7%) e 55 (37,9%).
La Figura 2 mostra la distribuzione dei livelli di riflessione per anno rispetto al nostro studio precedente, che ha analizzato i livelli di riflessione nei report scritti dagli studenti nel 2018-19 [13]. Nel 2018-2019, 36 (30,5%) report sono stati classificati come narrativi, nel 2019-2020 – 48 (47,5%) report, nel 2020-2021 – 79 (54,5%) report. C'erano 9 (7,6%) report analitici nel 2018-19, 24 (23,8%) report analitici nel 2019-20 e 52 (35,9%) nel 2020-21. C'erano 2 (1,7%) report di riflessione nel 2018-19, 6 (5,9%) nel 2019-20 e 7 (4,8%) nel 2020-21. 71 (60,2%) rapporti sono stati classificati come non valutabili nel 2018-2019, 23 (22,8%) rapporti nel 2019-2020 e 7 (4,8%) rapporti nel 2020-2021. Classificati come non valutabili. La Tabella 1 fornisce esempi di rapporti per ciascun livello di riflessione.
Livello di riflessione nei resoconti degli studenti sui progetti SDH offerti negli anni accademici 2018-19, 2019-20 e 2020-21. Il 2018-19 si riferisce al periodo da ottobre 2018 a maggio 2019, il 2019-20 al periodo da ottobre 2019 a marzo 2020 e il 2020-21 al periodo da ottobre 2020 a giugno 2021. SDH: Determinanti Sociali della Salute
La percentuale dei fattori SDH descritti nel rapporto è mostrata nella Figura 3. Il numero medio di fattori descritti nei rapporti è stato di 2,0 ± 1,2 nel 2018-19, 2,6 ± 1,3 nel 2019-20 e 3,3 ± 1,4 nel 2020-21.
Percentuale di studenti che hanno dichiarato di aver menzionato ciascun fattore del Solid Facts Framework (2a edizione) nei report 2018-19, 2019-20 e 2020-21. Il periodo 2018-19 si riferisce a ottobre 2018 - maggio 2019, il 2019-20 a ottobre 2019 - marzo 2020 e il 2020-21 a ottobre 2020 - giugno 2021; queste sono le date del programma. Nell'anno accademico 2018/19 c'erano 118 studenti, nell'anno accademico 2019/20 101 studenti e nell'anno accademico 2020/21 142 studenti.
Abbiamo introdotto un programma di educazione sui determinanti sociali della salute (SDH) in un corso obbligatorio di formazione medica basata sulle competenze (CBME) per gli studenti di medicina e abbiamo presentato i risultati di una valutazione triennale del programma, che ha analizzato il livello di riflessione sugli SDH nelle relazioni degli studenti. Dopo 3 anni di implementazione del progetto e di continuo miglioramento, la maggior parte degli studenti è stata in grado di descrivere gli SDH e di spiegarne alcuni fattori in una relazione. D'altra parte, solo pochi studenti sono stati in grado di redigere relazioni riflessive sugli SDH.
Rispetto all'anno scolastico 2018-19, gli anni scolastici 2019-20 e 2020-21 hanno visto un graduale aumento della proporzione di report analitici e descrittivi, mentre la proporzione di report non valutati è diminuita significativamente, il che potrebbe essere dovuto ai miglioramenti nel programma e nello sviluppo degli insegnanti. Lo sviluppo degli insegnanti è fondamentale per i programmi educativi SDH [4, 9]. Forniamo una formazione professionale continua agli insegnanti che partecipano al programma. Quando il programma è stato lanciato nel 2018, la Japan Primary Care Association, una delle associazioni accademiche giapponesi di medicina di famiglia e sanità pubblica, aveva appena pubblicato una dichiarazione sugli SDH per i medici di base giapponesi. La maggior parte degli educatori non ha familiarità con il termine SDH. Partecipando a progetti e interagendo con gli studenti attraverso presentazioni di casi, gli insegnanti hanno gradualmente approfondito la loro comprensione degli SDH. Inoltre, chiarire gli obiettivi dei programmi SDH attraverso la formazione professionale continua degli insegnanti può contribuire a migliorare le qualifiche degli insegnanti. Una possibile ipotesi è che il programma sia migliorato nel tempo. Tali miglioramenti pianificati possono richiedere tempo e impegno considerevoli. Per quanto riguarda il piano 2020-2021, l'impatto della pandemia di COVID-19 sulla vita e sull'istruzione degli studenti [20, 21, 22, 23] potrebbe indurre gli studenti a considerare i SDH come un problema che influenza le loro vite e aiutarli a riflettere sui SDH.
Sebbene il numero di fattori SDH menzionati nel rapporto sia aumentato, l'incidenza dei diversi fattori varia, il che potrebbe essere correlato alle caratteristiche del contesto di pratica. Gli alti livelli di supporto sociale non sorprendono, dato il frequente contatto con pazienti già in cura. Anche i trasporti sono stati menzionati frequentemente, il che potrebbe essere dovuto al fatto che le sedi di tirocinio in medicina basata sulle competenze (CBME) si trovano in aree suburbane o rurali, dove gli studenti si trovano effettivamente ad affrontare condizioni di trasporto disagiate e hanno l'opportunità di interagire con le persone in tali contesti. Sono stati menzionati anche stress, isolamento sociale, lavoro e alimentazione, fattori che più studenti probabilmente incontreranno durante il tirocinio. D'altra parte, l'impatto della disuguaglianza sociale e della disoccupazione sulla salute potrebbe essere difficile da comprendere durante questo breve periodo di studio. I fattori SDH che gli studenti incontrano durante il tirocinio possono dipendere anche dalle caratteristiche dell'area di pratica.
Il nostro studio è prezioso perché valutiamo continuamente il programma SDH all'interno del programma CBME che offriamo agli studenti di medicina del corso di laurea, valutando il livello di riflessione nei resoconti degli studenti. Gli studenti di medicina senior, che hanno studiato medicina clinica per molti anni, hanno una prospettiva medica. Pertanto, hanno il potenziale per apprendere collegando le scienze sociali richieste per i programmi SDH alle proprie visioni mediche [14]. Di conseguenza, è molto importante fornire programmi SDH a questi studenti. In questo studio, siamo stati in grado di condurre una valutazione continua del programma valutando il livello di riflessione nei resoconti degli studenti. Campbell et al. Secondo il rapporto, le facoltà di medicina statunitensi e i programmi per assistenti medici valutano i programmi SDH attraverso sondaggi, focus group o dati di valutazione di gruppo intermedio. I criteri di misurazione più comunemente utilizzati nella valutazione dei progetti sono la risposta e la soddisfazione degli studenti, la conoscenza degli studenti e il comportamento degli studenti [9], ma non è ancora stato stabilito un metodo standardizzato ed efficace per valutare i progetti educativi SDH. Questo studio evidenzia i cambiamenti longitudinali nella valutazione del programma e il miglioramento continuo del programma e contribuirà allo sviluppo e alla valutazione dei programmi SDH in altre istituzioni educative.
Sebbene il livello complessivo di riflessione degli studenti sia aumentato significativamente durante il periodo di studio, la percentuale di studenti che hanno scritto relazioni riflessive è rimasta bassa. Potrebbe essere necessario sviluppare ulteriori approcci sociologici per un ulteriore miglioramento. I compiti nel programma SDH richiedono agli studenti di integrare prospettive sociologiche e mediche, che differiscono in complessità rispetto al modello medico [14]. Come accennato in precedenza, è importante fornire corsi SDH agli studenti delle scuole superiori, ma organizzare e migliorare i programmi educativi a partire dalle prime fasi della formazione medica, sviluppando prospettive sociologiche e mediche e integrandole, può essere efficace per favorire il progresso degli studenti. Comprendere l'SDH. Un'ulteriore espansione delle prospettive sociologiche degli insegnanti può anche contribuire ad aumentare la riflessione degli studenti.
Questo programma di formazione presenta diverse limitazioni. In primo luogo, il contesto dello studio è stato limitato a una sola facoltà di medicina in Giappone, e il contesto della formazione basata sulle competenze (CBME) è stato limitato a un'area suburbana o rurale del Giappone, come nei nostri studi precedenti [13, 14]. Abbiamo spiegato in dettaglio il contesto di questo studio e degli studi precedenti. Nonostante queste limitazioni, è importante notare che nel corso degli anni abbiamo dimostrato i risultati dei progetti SDH nei progetti CBME. In secondo luogo, basandosi solo su questo studio, è difficile determinare la fattibilità dell'implementazione dell'apprendimento riflessivo al di fuori dei programmi SDH. Sono necessarie ulteriori ricerche per promuovere l'apprendimento riflessivo degli SDH nella formazione medica universitaria. In terzo luogo, la questione se lo sviluppo del corpo docente contribuisca al miglioramento del programma esula dall'ambito delle ipotesi di questo studio. L'efficacia del team building dei docenti necessita di ulteriori studi e verifiche.
Abbiamo condotto una valutazione longitudinale del programma educativo sui determinanti sociali della salute (SDH) per gli studenti di medicina del corso di laurea specialistica in medicina (CBME). I risultati mostrano che la comprensione degli SDH da parte degli studenti continua ad approfondirsi con il progredire del programma. Migliorare i programmi sugli SDH può richiedere tempo e impegno, ma la formazione degli insegnanti, finalizzata ad accrescere la loro comprensione degli SDH, può rivelarsi efficace. Per migliorare ulteriormente la comprensione degli SDH da parte degli studenti, potrebbe essere necessario sviluppare corsi maggiormente integrati con le scienze sociali e la medicina.
Tutti i dati analizzati nel corso del presente studio sono disponibili presso l'autore corrispondente su richiesta motivata.
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Data di pubblicazione: 28 ottobre 2023